Title: Приказ Минобрнауки России от 20.09.2013 N 1082"Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии"(Зарегистрировано в Минюсте России 23.10.2013 N 30242)
Author: ConsultantPlus
Last saved by: Решетняк Валентина Анатольевна

Руководителю ПМПК
        Тюменского муниципального района Угрюмовой Н.Н. 
______________________________________________
______________________________________________
^ФИО ^родителя ^(законного ^представителя)

проживающего по адресу________________________
______________________________________________
______________________________________________
№ тел.________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу провести психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка (Ф.И.О., дата рождения, образовательная организация, класс)_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
в моем присутствии с целью подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию ему психолого-медико-педагогической помощи, организации его обучения и воспитания, а также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций.
	Согласна (ен) на его обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии. 
	Поставлена (ен) в известность о необходимости предоставления документа, удостоверяющего личность родителя и документов, подтверждающих полномочия по предоставлению интересов ребенка, а также следующих документов для обследования в ПМПК:
1.	копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
2.	направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание или медицинской организации на ПМПК;
3.	заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии);
4.	заключение (заключения) ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
5.	выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей (психиатра, невролога, оториноларинголога, офтальмолога, педиатра), наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (при необходимости заключения других врачей);
6.	характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией;
7.	письменные работы по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.
Согласна (ен) на обработку персональных данных, указанных в заявлении, документах прилагаемых к заявлению и на совершение Комиссией следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации с целью комплексного обследования ребенка и подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию ему психолого-медико-педагогической помощи, организации его обучения и воспитания, а также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций.

«__________» ________________20____г.                               Подпись:___________________